Dolor crónico y ejercicio terapéutico

Para comenzar este post, me parece importante definir de la forma más clara y sencilla posible lo que es el dolor, pues su comprensión es el primer paso para tratar de abordarlo con éxito.

El dolor es - o debería de ser - un mecanismo de supervivencia, una experiencia sensitiva/emocional que se encarga de proteger la zona o zonas afectadas al comienzo de la fase aguda de la lesión o daño, intentando facilitar la curación posterior de los tejidos. Por lo tanto, parece lógico pensar que la aparición de dolor es, en parte, algo positivo. En este caso, estamos hablando de un dolor adaptativo y, en efecto, indica una buena salud de nuestro sistema nervioso. El problema viene cuando el dolor aparece sin ningún sentido de protección, en personas que no tienen daño estructural o ante estímulos y movimientos que no deberían provocarlo. En este caso estaremos hablando de un dolor maladaptativo que, si se perpetúa en el tiempo durante más de 3 meses (aunque las últimas publicaciones establecen un mínimo de 6), se podrá considerar un dolor crónico.

Para comprenderlo mejor, utilizaré la analogía de la alarma y el robo: Cuando colocamos una alarma en nuestra casa, esta puede comportarse de 3 maneras:

• Saltar cuando nos entran a robar: dolor adaptativo - daño -> dolor
• No saltar cuando nos entran a robar: daño -> no dolor (al menos el 40 % de personas asintomáticas tienen hernias discales)
• Saltar aunque no nos estén entrando a robar (por un pájaro, un error informático o, simplemente, porque te has olvidado el código): dolor crónico – no daño -> dolor

No debemos confundirlo con el dolor agudo de aparición repetitiva; por ejemplo, si cada vez que juegas un partido de pádel a lo largo de un año te duele la rodilla no quiere decir que tengas un dolor crónico, si no que tu cuerpo te está avisando de que algo no va bien. Eso sí, en caso de no actuar es probable que se acabe cronificando de verdad y convirtiéndose en un problema mayor.

En esta imagen, vemos de forma muy gráfica cómo se debería de comportar el dolor ante una lesión (línea clara) y cómo lo hace cuando nuestro sistema de modulación del mismo (el SN) se encuentra alterado. En este segundo caso, entrarían en juego la memoria – definida por nuestras experiencias previas – y el conocimiento de qué es lo que nos está pasando, que es lo que estoy tratando de transmitir en este post.

“Known pain – no pain” (Lorimer Moseley)

¿Qué podemos hacer ante esta situación?

Por un lado, sabemos que las lesiones aparecen cuando la carga supera a nuestra capacidad de adaptación, por lo que podremos prevenir su aparición elevando nuestra condición física.

Por otro lado, una vez que han transcurrido los tiempos fisiológicos de reparación de los tejidos, si la sintomatología persiste, deberemos actuar sobre los mecanismos de perpetuación del dolor (dependientes de nuestro Sistema Nervioso Central).

En ambos casos, está más que demostrado que la herramienta más potente y a la vez accesible con la que contamos a día de hoy es el ejercicio terapéutico. En el primer caso, el ejercicio será un estímulo mecánico para mejorar nuestro sistema musculoesquelético y en el segundo caso actuará también como un analgésico, promoviendo la liberación de sustancias bioquímicas y la activación de zonas de la corteza cerebral, que modularán nuestra percepción errónea de un daño que ya no existe como tal.

Es verdad que existen otras formas de disminuir nuestra sensación dolorosa como los medicamentos, cuyos efectos a corto plazo por supuesto que pueden ser muy perceptivos, pero si lo que buscamos es un cambio real, que perdure en el tiempo y se integre en nuestro cortex, este deberá de ser inducido de forma activa.

Por lo tanto, el actor principal del cambio será el propio paciente, el guía del proceso el fisioterapeuta y el objetivo principal sería reducir el miedo y la evitación y aumentar la autoeficacia.

¿Cómo lo hacemos?

Partiendo de la base de que cualquier ejercicio con objetivos terapéuticos tiene que ser pautado de forma individualizada y que no existe una receta única para todos (una misma tarea puede ser muy efectiva para una persona y lesiva para otra), podremos establecer una serie de “normas” comunes:

• Combinar ejercicios específicos de forma presencial con nuestro fisioterapeuta con actividades globales (caminar, bicicleta, nadar, jugar con tus hijos…) que nos gusten y faciliten la adherencia al plan de trabajo
• Establecer días/horas exactas para lograr una rutina
• Buscar la magia del ejercicio: es decir, introducir alguna modificación en un movimiento doloroso para que ya no lo sea (esta tarea será normalmente responsabilidad del fisio)
• Priorizar la frecuencia a la intensidad, mejor 4 días a la semana de ejercicio moderado que 1-2 a tope
• Comenzar con cargas bajas y poco a poco evolucionar hacia intensidades que se encuentren; por encima del umbral mínimo para inducir cambios fisiológicos y por debajo de la máxima tolerancia, es decir, aproximadamente entre el 50% y el 85% de tu capacidad actual. Partiríamos del punto 4 e iríamos aumentando el nivel hacia el número 2 de la gráfica de abajo.

BIBLIOGRAFÍA

Borisovskaya A, Chmelik E, Karnik A. Exercise and Chronic Pain. Adv Exp Med Biol. 2020;1228:233-253. doi: 10.1007/978-981-15-1792-1_16. PMID: 32342462.

LLUCH GIRBES, E.  y  TORRES CUECO, R.. David Butler, Lorimer Moseley. Explicando el dolor. Rev. Soc. Esp. Dolor [online]. 2010, vol.17, n.5

Matarán-Peñarrocha GA, Lara Palomo IC, Antequera Soler E, Gil-Martínez E, Fernández-Sánchez M, Aguilar-Ferrándiz ME, Castro-Sánchez AM. Comparison of efficacy of a supervised versus non-supervised physical therapy exercise program on the pain, functionality and quality of life of patients with non-specific chronic low-back pain: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2020 Jul;34(7):948-959. doi: 10.1177/0269215520927076. Epub 2020 Jun 10. PMID: 32517498.

Manuel Uriz Corral

Fisioterapeuta (col.2973)

Graduado en CAFyD

Técnico superior en Dietética y Nutrición